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中药治疗肝硬化腹水临床体会

来源:未知 日期:2015-02-27 13:48;作者:gjk    

    肝硬化腹水的病因多为迁延日久,饮食不节、情志所伤,以及黄疸、积聚所致肝郁乘脾,肝脾久病伤肾,致使肝脾肾三脏功能失调、气滞、血瘀、水饮互结腹中。属中医臌胀、单腹胀、水蛊、蜂蛛蛊等病范畴是一种影响全身的错综复杂的慢性病变,患者脏腑之间的功能紊乱,表现为虚实交错的病机,既有邪毒深入血络,气滞血瘀之实证;又见肝阴暗耗,阴血亏损之虚证。
 
    1. 审证求因,攻补兼施;一般气滞湿阻为腹水形成的早期;湿热蕴结、寒湿困脾为水邪壅盛的实证;脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝脾瘀血又为膨胀之重症。本病特点为本虚标实,虚实错杂;气滞血瘀,水饮互结腹中。一般气滞湿阻为腹水形成的早期,湿热蕴结、寒湿困脾为水邪壅盛的实证,脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝脾瘀血又为膨胀之重症。本病特点为本虚标实,虚实错杂;肝脾肾至虚为本,气滞、血瘀、水蓄病变为标。因此,见此腹水不消,切不可妄投攻下、峻下之剂。强攻其水,必伐正气,耗阴血,加重病情。根据病机演变过程正虚邪盛的趋势,明辨邪正的盛衰,决定攻补的法度,或以补为主,或治实为主,或攻补兼施,需权衡斟酌,牢记扶正固本、标本同治为治疗大法。急则治其标,适当利水缓急,中病即止,方无伤正之忧,又无留邪之虞。
 
    2. 实脾柔肝贯穿始终;肝有病,脾胃首当其冲。腹水的形成源于精微不得转输,清浊相混,故治疗腹水应分清泌浊,有赖于脾胃健运功能。脾土营木,成肝之疏泄,肝木疏土,又助脾之运化,肝木条达,脾胃健运,精微得以转输,达到水消胀减之目的。实脾调肝是治疗肝硬化腹水的根本,并贯穿始终。强调实脾真正起到为胃行津液,发挥运化水湿功能。因此,在调补脾胃中,切忌呆补、纯补,应当补中兼运,寓补于运。在调理脾胃方中,参以运脾理滞之品,常运用党参、白术、黄芪、炮山甲、九香虫、穿破石、藏红花等药。调肝则忌用破气、过于疏泄之品,因肝体阴用阳,非柔不克,故调肝治疗腹水应以柔肝为主,疏肝、滋肝、软肝兼而用之,多选用牡蛎、蜈蚣七、鳖甲、土元等药。如临床上见腹水增多,面黄虚浮,腹胀如鼓,食后腹胀尤甚,尿少,大便溏,倦怠乏力,应着眼补脾利水,养血和肝,常用白术、泽兰增加补脾、化瘀行水之效。如腹水不多,可选用黄芪,九香虫,以补气健脾,化瘀利水;复入楮实子、糯稻根以柔肝,多可奏效。
 
    3. 化瘀利水,辨证选药;现代医学认为肝硬化腹水其病理机制主要是肝细胞变性炎症坏死,肝内血管闭塞,门静脉压力升高等因素,本病的形成非一朝一夕,其病理过程虽各异,但病理结果均为瘀血与水停。因此治疗本病的关键是化瘀和利水。但不主张一味行血破血,或攻下逐水,肝硬化腹水是慢性进行性疾病,“新瘀宜急散,久瘀宜缓攻”,治疗时不能急于求成。峻猛破血逐水之品常导致腹水难消或暂退而易反复,且易使胃气衰败,甚则诱发出血、肝昏等危象。极少选用三棱、莪术、水蛭、商陆、芫花、大戟等峻攻破血遂水之药,宜用赤芍、老鼠勒、郁金、冬瓜皮、云苓、泽泻、猪苓等药。主张在辨证分型的基础上选用既能活血又能利水的药物。如肝郁脾虚型:在辨证分型的基础上加软肝草、九香虫、白术、活血丹、炮山甲等。具有消瘀破积、健脾利湿之功,又有活血祛瘀、利水消肿之效,九香虫、葫芦瓢、猪苓既能舒肝理气,又能活血利尿,三药相配,可奏柔肝健脾、和血利水之效。湿热蕴结型:加具有清热解毒,活血散瘀,利水消肿之蟾蜍、蟋蟀干、羊须草、楮实子、葫芦瓢、水牛角配合使用,不仅能加强活血利水、清热解毒通便之效,并能降低ALT。肝肾阴虚型:楮实子、怀地黄、土黄芪又具有补肾清肝,强筋骨,活血利水之效
 
    4. 养阴利水,肝肾肺并养;肝硬化后期,常见腹大胀满,青筋暴露,齿鼻衄血,尿少色浓,舌赤无苔,此为肝肾阴虚,阴虚水停,病情凶险,治疗最为棘手,盖养阴与利水互为矛盾,养阴最易助水恋邪,祛湿利水每致伤阴耗液。此时选药尤为慎重,既要做到利水不伤阴,且要滋阴不碍湿,最忌温阳利水,或强行峻下逐水,误则“消铄津液,涸尽而死”,只宜柔养轻泄,不耐重伐,可缓缓下之,以获渐效。可需采用滋阴养血与利水消肿并用的原则。常选用楮实子、仙鹤草、泽泻、田三七、猪苓、怀地黄等药以滋补肝肾,增液利水。盖因肾为水下之源,肺为水上之源,故方中常加沙参、石斛、百合之属,以滋养水之上源,增强利水功能
 
    5. 软坚缩脾,肝病日久,肝脾肿大,质地坚硬,为一般活血或行气药力所不及,宜用攻坚消积法治之。软坚缩脾药在攻坚消积的同时又每易耗气伤血,久用必可伤正,故临床应用常配伍养血柔肝,健脾益气或益肾填精等扶正之药。再瘀去大半而止,不宜大量长期应用。攻坚消积宜缓图之,方能做到有益无损。
 
    6. 清热解毒,肝硬化腹水的病理特点在于湿热夹时行疫毒伤人,这是与一般肝炎湿热证的不同之处。临床虽以热毒为多见,但具体而言,在起始阶段,常见湿热酿毒,弥漫三焦。而湿毒、热毒主次有别,进而热毒化火,从气入血,又见火毒、血毒之候,并有在气、在血的主次动态变化,及气营(血)两燔之异。在气以黄疸、发热为主要表现,在血以出血、昏迷为主要表现,气血两燔则不仅以上各症并见,且症情更重,多脏受累,变症迭起,出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现。由此可知,热毒炽盛实是疫黄重症的主要病机病证,清热解毒是其重要治则。但因毒邪性质多端,毒力强弱亦有转变,故解毒的具体内涵,还有清热、祛湿、泻火、凉血之分。同时由于本病发展快速,邪在气分历时较短,很快涉及营分,波及血分,故有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同。
 
    肝脾肿大:临床见证:慢性肝炎之肝脾肿大,多接近早期肝硬化阶段,常伴见疲倦乏力,食少无神,胁胀且痛,面色晦滞,舌上有紫气或见瘀斑,脉细而涩等一派本虚标实之症。临床多从扶正消瘀着手,以养血柔肝、活血化瘀为基本原则。
 
    对早期肝脾肿大疲倦乏力,肝区疼痛者自拟一方:生地黄15克,赤芍15克,柴胡12克,鳖甲20克,丹参15克,土虫12克,白术30克,当归15克,内金20克,麦芽20克,牡蛎12克。
 
    对久治不愈的肝肿大或脾肿大的患者自拟一方:鳖甲20克,白术30克,生牡蛎12克,土元12克,三棱10克,莪术10克,穿破石12克,马鞭草12克,内金15克,麦芽20克,丹参15克。以处方20倍为末,炼蜜为丸,每服10克。日2次。疗效较佳。
 
    肝硬化阶段发生吐血,尿血出血现象的主要原因是:肝细胞损伤后肝脏产生凝血因子的功能下降,继而凝血机制发生障碍,毛细血管破裂;门静脉高压引起食管或者胃底静脉破裂。
 
    a. 吐血:吐血因阳旺阴虚,故血不得下行,乘虚而出者。可选用下方:山药20克、仙鹤草30克、石膏9克、荆芥3克、青蒿15克。煎服。血痛宜加:乳香、没药、血虚宜加:苁蓉、牛膝、杞子、三七、益母草、夏枯草、龟板。血寒宜加:炮姜、肉桂。血热宜加:生地、苦参、茅根。
 
    b. 尿血:精不通行而成血,血不归经而入便。然其原在肾气衰而火旺,治当清肾。清肾之法,补脾益肺以生水则火自平,而精血各归其所矣。尿血久不愈,阳陷于阴者,补中益气,此脾阴不足也;用熟地以补其阴,阴不足则肝木乘脾而土弱;用甘草、白芍、枣仁、远志以通其升降之道,不为邪气所郁;用麦冬、天冬补脾清肾,脾自能升也。(参见临床体会4: 验方二止血验方)
 
    肝硬化腹水是慢性肝病发展至晚期的主要症候,患者水肿初起,大多从面部开始,继而延及四肢及全身,部分皮肤泛黄,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,大变干结。肝硬化腹水后期:“其腹大,不能自转侧,肋下腹痛,时时津液微生,小便续通”临床症状显示:肝部胀大,其腹大如鼓。起初腹部胀大但按之尚软,逐渐坚硬,以致脐心突起,腹壁青筋暴露,四肢消瘦。可见:胸闷,气喘不得平卧等症;临床症状十分复杂。
 
    按照中医“急则治标”的原则,肝硬化腹水患者在服用“乌蛇蟾酥汤”三号处方的同时,对于顽固性腹水在使用各种利尿药无效时,要审其病势大胆攻下,以攻克病势,对形体壮实的腹水病者峻下逐水。当腹水排除后注重扶正治本以巩固疗效。因此时邪去而正虚,若不顾及元气,势必病致反复。同时用内金,熟苡仁顾及脾胃,重用麦芽。主张胃气通和则更利于所用其方药发挥作用。
 
    在应用逐水药时,还要注意以下原则:1. 不可见水即攻,对于病势危重,阳气将脱,阴津欲竭,呕血,便血,以及高热,神昏,动风者,严禁攻下。2. 衰其大半而止,峻下逐水,要中病即止,腹水消除大半,应扶正佐以渗利消水,以免过耗正气,前功尽弃。3. 不可一泻了事,腹水减除后,必须养阴柔肝,扶正固本。注意饮食调养,忌海腥,油盐辛辣。常食清淡及藕粉,麦芽以助胃气。避免外感风寒,内伤饮食及身心过劳。
 
    一、在使用逐水药时,还要审其病势:肝硬化高度腹水,形气俱实,体质尚健,腹水久攻不下者,如畏其峻而不用则贻误病机。舟车丸[牵牛子120克,大黄60克,煨甘遂,芫花,大戟各30克,陈皮,青皮,木香,槟榔各15克,轻粉3克]研末为丸,每服3~5克,每日一次,清晨空腹温开水送下以快利为度。本方为诸攻逐剂中甚者,服之可使水湿之邪,从大小便迅速排出。
 
    腹水量不甚而壮实者用:方1,大黄9克,木香9克,黑丑,白丑各15克,甘遂6克,陈皮9克,槟榔9克,葫芦瓢15克,玉米须15克,水煎,分2-3次服用。逐水消肿,通利二便。
 
    偏虚者用:方2,黄芪30克。商陆9克,赤小豆30克,猪苓15克,泽泻15克,陈皮6克,木香9克水煎。都可以起到通利二便,消除腹水的作用。
 
    以上二方只限于顽固性腹水,在用各种利尿药无效时才能使用,可以与西洋参交替服用,即第一天服舟车丸,第二天服西洋参9—12克。持续服至腹水消失。这样,既能逐水又不伤正气。能获得理想的疗效。
 
    1. 治疗各型硬化腹水均可添加理气之品。理气药能健脾畅中,化湿行水。且可加强逐水,破瘀,行血之功效。常用的理气药有:九香虫,佛手,香附,柴胡,枳壳,陈皮等。
 
    2. 用逐水药时参入适量利尿药,起协同作用助其利水,以消除腹水。常用的利尿药有:车前子,猪苓,泽泻,大腹皮,冬瓜皮,葫芦瓢,玉米须,蟋蟀干和半边莲等。
 
    3. 在腹水有所消退后,随即应用扶正药,扶助正气。作为固本治疗以巩固疗效。常用的补气养血,滋阴温阳药有党参,白术,黄芪,生熟地,黄精,首乌,麦冬,杞子,北沙参,白茅根,以及附子,桂枝,补骨脂等。
 
    以上药物的选择,均有利于腹水、膨胀患者元气的恢复。大量临床实践证明“乌蛇蟾酥汤”配合丸剂治疗,有利于腹水消除与减少复发机会,改善肝功能,并巩固疗效。

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