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肝硬化门静脉高压的评估及并发症的预防和治疗

来源:国际肝病 日期:2019-10-26 14:56;作者:国际肝病    

  2019年10月17~19日,由中国肝炎防治基金会和西安医学会主办,西安交通大学第二附属医院承办的第五届国际丝路肝病论坛在西安隆重举行。会议期间,中华医学会肝病学分会主任委员、北京大学第一医院徐小元教授接受《国际肝病》记者的采访,就“肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的临床进展”话题,进行了精彩论述。
 
  肝硬化门静脉高压的评估
 
  肝硬化门静脉高压症可以引起各种严重的并发症,如食管胃静脉曲张出血,会危及患者的生命。然而,到目前为止,还没有非常可靠的无创性检测方法,对门静脉高压进行评估。
 
  临床常用的胃镜检查,可以观察肝硬化患者是否存在门静脉高压的并发症——食管胃底静脉曲张及其程度。由于门静脉系统解剖的特殊性,直接测定门静脉压力的难度很大,目前用于评估门静脉高压的国际金标准为肝静脉压力梯度(HVPG),是通过介入方法对肝窦压力梯度进行检测,反映HVPG,并非直接检测HVPG。HVPG检测方法为有创性,限制了在临床上的推广应用。临床医生探讨和应用一些无创性检测方法,例如CT、核磁共振、腹部超声或肝弹性检测等,对肝硬化门静脉高压的严重程度进行评估。此外,临床常用的Child评分和终末期肝病模型(MELD)评分等可以估算肝硬化的程度,也可以间接反映肝静脉压力梯度。
 
  HVPG检测方法为有创性,难以推广应用,腹部超声、核磁共振和CT等间接反映门静脉高压的方法虽然为无创性,但不能满足临床需要。患者发生食管胃静脉曲张出血期间,最好能够每天动态观察肝静脉压力梯度或进行门静脉压力检测。所以,探索更有效实用的门静脉压力检测方法是需要今后努力研究的方向。
 
  门静脉高压食管胃静脉曲张出血的一级和二级预防
 
  预防食管胃静脉曲张首次破裂出血,为一级预防;预防既往有食管胃静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血停止后的患者再出血,为二级预防。
 
  目前,临床经常应用非选择性β受体阻滞剂对门静脉高压食管胃静脉曲张出血进行一级和二级预防,并且得到国际公认。其中,普萘洛尔是一种非常古老的药物,应用时间较长。注意国外和国内指南推荐的剂量不一样:国外指南要求每天应用普萘洛尔的最大剂量不超过160 mg,国内指南则要求每天应用普萘洛尔的最大剂量不超过80 mg,普萘洛尔通过减慢心率和降低心输出量,以及收缩内脏血管,发挥降低门静脉压力的作用。另外一种药物为卡维地洛,也可以有效降低门静脉压力,用于食管胃静脉曲张出血的一级和二级预防。
 
  如果没有食管胃静脉曲张,只是检测肝脏弹性值升高等情况,不建议进行一级预防;如果只是轻微食管胃静脉曲张,出血风险较小,也不建议一级预防;如果出血风险较大,例如轻度静脉曲张但有红色征,或者曲张静脉的直径较大,在尚未发生出血时,建议一级预防。一级预防主要应用非选择性β受体阻滞剂或内镜下套扎治疗,但是,不建议诸如内镜下注射硬化剂治疗或经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等有创性的措施用于一级预防。之前,曾经应用单硝酸异山梨醇酯或二硝酸异山梨醇酯或螺内酯作为一级预防,现在已经不再建议用于一级预防。
 
  既往有食管胃静脉曲张出血史,或急性食管胃静脉曲张出血停止后7天,可以进行二级预防。联合应用非选择性β受体阻滞剂和内镜治疗可以作为标准的二级预防方法。除了内镜下套扎治疗外,还可以进行内镜下注射组织胶等硬化剂治疗,也可以联合应用单硝酸异山梨醇酯或二硝酸异山梨醇酯等药物治疗。
 
  TIPS治疗肝硬化门静脉高压
 
  在治疗和控制肝硬化门静脉高压患者的食管胃静脉曲张出血、腹水等并发症方面,TIPS是疗效肯定的介入治疗措施。此外,经静脉球囊闭塞逆行栓塞术(BRTO)用于治疗食管胃静脉曲张出血,也可以取得较好的效果。
 
  目前,四川大学华西医院等国内多家医疗机构的研究人员在应用TIPS治疗肝硬化门静脉高压并发症方面,做了大量临床工作,在选择支架直径和支架质量(例如应用覆膜支架)等方面,积累了丰富的经验。如果支架直径过大,则术后容易发生肝性脑病,如果支架直径过小,则达不到有效的分流作用。在TIPS用于救治急性食管胃静脉曲张出血以及二级预防方面,需要进一步的研究工作。

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