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肝硬化脾大脾亢保脾还是切脾

来源:肝健康 日期:2017-12-20 16:00;作者:秩名    

  门静脉高压是肝硬化的严重并发症之一,以脾肿大、腹水、消化道出血等为表现。脾功能亢进是肝硬化门静脉高压症的常见表现,半数以上的肝硬化患者血小板计数偏低。脾功能亢进一般以脾肿大为前提,但不尽然。在临床常有切除脾脏以缓解脾亢,减少胃底静脉曲张出血等治疗手段。近年来,随着对脾脏功能的再认识,介入治疗包括部分脾动脉栓塞、热消融(射频消融、微波消融和高强度聚焦超声)、经颈静脉途径肝内支架门体分流术(TIPS)。“保脾”还是“切脾”,在内、外、介入科中仍存在争议。
 
  一直以来,笔者对这个问题非常在意,面对患者常难以决断。自己再次学习文献,现将发表于Liver Int 杂志的一篇文章“Big spleens and hypersplenism: fix it or forget it?” 结合病例进行摘译,以飨读者。
 
  脾功能亢进
 
  脾功能亢进常以血红蛋白下降、白细胞减少和血小板减少为表现。脾亢常常有脾脏的肿大,但其与脾功能亢进的严重程度并不直接相关。脾功能亢进是门静脉高压的后果,脾的大小与门静脉高血压的严重程度相关,但是缓解门静脉高压并不能解决脾功能亢进。有一篇报道称,24%的肝硬化患者伴有脾大,64%伴有血小板减少症。这种差异反映了其他因素的存在,如抗血小板抗体,酒精的毒性作用,丙型肝炎病毒的骨髓抑制作用(HCV)和降低的血小板生成素产生等。
 
  脾亢的表现
 
  血小板一般性减少并不会出现黏膜出血,直到血小板计数降至20 000-30 000 /μl以下;当计数<5000 /μl时,则有内出血风险。轻度至中度血小板减少症并不会增加静脉曲张出血。
 
  然而,当肝硬化需要进行某种侵入性手术或维持创伤(尤其是头部)和血小板小于50 000-75 000 /μl可能导致过度失血。对这些患者进行手术等侵入性治疗是否需要输注血小板等血液制品,仍有争议,因为过度输注显然是不利的,会引起血液凝固方面的问题,如血栓形成。
 
  此外,没有数据提示低血小板计数会增加静脉曲张出血量,通过输血提高血小板计数会减少静脉曲张出血量。大多脾亢患者的血小板计数>5 0000/μl,因此,开展如腹腔穿刺、内窥镜检查等手术是安全的。白细胞减少也可以做类似的判断,肝硬化脾亢白细胞减少主要为淋巴细胞减少,嗜中性粒细胞计数是正常的。虽然细菌感染是常见于肝硬化,但目前尚无证据证明白细胞减少是感染的风险因素。
 
  脾亢的预后
 
  脾亢与患者的预后相关。一项大样本的5年随访研究证明,与正常人相比,血小板减少和白细胞减少均增加患者5年的死亡或失代偿风险。严重脾机能亢进的患者(血小板<75 000 /μl或血细胞计数<2000 /μl)的静脉曲张出血和死亡风险较高。因此,脾亢是晚期肝脏疾病的指征,提示预后不良。然而,尽管数据有限,但尚没有很好的证据表明脾切除可以改善这些肝硬化患者的预后。
 
  脾亢的治疗
 
  脾亢的治疗手段,现在已经非常之多,除了血小板和白细胞计数的升高,还有没有其他好处?在一份射频消融(RFA)的治疗报告中,手术前后测量肝脏动脉和门静脉血流量,可以看到手术后即刻肝动脉血流量增加,但在6个月内回到基线水平,并且门静脉血流量下降,然后在6个月内也回到基线。这些小而短暂的血液变化到底有什么好处?仍不太清楚。但肯定的是并不影响肝脏体积或生存。
 
  1外科分流术和经颈静脉肝内门体分流
 
  分流术主要包括门腔静脉侧-侧分流术、肠腔静脉侧-侧分流术等。分流术可以降低游离门静脉压力、预防门静脉血栓的形成,但术后肝性脑病的发生率高。TIPS术近年有代替外科分流的趋势, TIPS可以有效降低门静脉压力,降低食管胃底静脉曲张的出血风险,但其对脾功能亢进的治疗效果还有待明确。支架内血栓和肝性脑病是TIPS最常见的并发症。
 
  2脾切除
 
  开放脾切除已成为标准的治疗脾功能亢进方法。最近,腹腔镜脾切除术已用于脾大脾亢患者。在一项对照研究中,一半患者接受开放性手术,一半患者接受腹腔镜手术。手术时间相似,但开放性的失血明显较多,腹腔镜手术缩短了住院时间,且麻醉简单。血小板计数和白细胞计数术前分别为平均40 000和平均3000 /两组均在脾切除术后上升至正常范围。脾切除的主要问题是脾门静脉血栓形成。一项纳入了25例接受腹腔镜脾切除术肝硬化患者的研究中,9例(36%)发生了门静脉血栓形成(PVT)。PVT是在一周之内的最大风险。接受抗凝治疗,PVT的发生率下降到4%。
 
  3脾栓塞
 
  部分脾动脉栓塞术与热消融术原理相似,可使局部脾脏坏死,减少脾脏回流血量。这个过程通常通过介入来执行,在脾动脉中放置导管,然后重复注射栓塞颗粒直到脾脏血流量减少约50%。脾梗塞的程度达脾体积的50%~70%。血小板和WBCs与脾栓体积成正比。当栓塞体积> 50%,血小板和WBCs可以到正常。当栓塞体积≤50%,血小板和WBCs变化不大。经过长时间的随访,计数趋于回落到初始范围。80%的患者在术后出现发热和腹痛,而住院2周的情况并不少见。门静脉和脾静脉血栓形成和脾脏脓肿并不罕见。
 
  一项随机试验比较了脾栓塞(PSE)和开放脾切除,结果显示,脾切除术对血小板和白细胞的上升更明显。栓塞组和脾切除组的PVT发生率分别为5%和15%,死亡率没有差异。总脾动脉栓塞与局部栓塞相比,一项非随机试验报告显示,共61例患者,总脾动脉栓塞27例,局部栓塞34例。接受局部栓塞的患者出现并发症更多,两者的血小板计数和WBC相似。作者总结认为脾脏总动脉栓塞是首选的方法。
 
  总结
 
  脾肿大和脾功能亢进常见于肝硬化患者,但脾亢本身带来的严重后果非常小,既往对脾亢的治疗最大的适应证是慢性丙肝需要干扰素治疗。随着DAA药物的广泛应用,脾亢的治疗临床适应证已经很小,对于接受化疗的恶性肿瘤患者,白细胞低下以及血小板减少可能需要治疗。能够迅速提高的是脾切除术,无论是开放式还是腹腔镜。这种方法的主要缺点是PVT。接受脾切除术的患者应接受预防性抗凝剂至少几个星期,对肝硬化患者,预防PVT使用抗凝剂是安全有效的。如果PVT形成,脾切除术后抗凝将是适当的。总之,大多数脾肿大脾亢的患者,可以选择保守治疗方案——保脾。如果确实需要改善脾亢,腹腔镜脾切除或使用药物等似乎是最好的方法,并发症发生率低,解决方法有效。
 
  笔者忠实原文,基本全文翻译,对结论,笔者也有点失望,作者估计是外科医生,只能说,目前让大家都信服的数据仍然没有,是切?是栓?是保?没有最好结论,但全文一个重要思想还是要接受的,脾大脾亢一般不会严重后果,可以保!
 
  参考文献:Thomas D. Boyer and Shahid Habib. Big spleens and hypersplenism: fixit or forget it?Liver Int. 2015; 35: 1492–1498.

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